Decisione di riferimento: Corte di cassazione, Sezione sociale • N° 08-21.044 • 19 novembre 2009 • Consulta la decisione →
Immaginate: abitate a Mandelieu, vicino a Sophia-Antipolis, e il vostro medico vi prescrive un trasporto sanitario per consultare uno specialista a Grenoble. Il tragitto supera i 150 km, quindi è un trasporto a lunga distanza. Pensate: «ho una prescrizione, va tutto bene, sono coperto». Salvo che la cassa primaria di assicurazione malattia (CPAM) vi dice di no. Perché? Perché la prescrizione non menzionava l'urgenza e non avete richiesto l'accordo preventivo. Risultato: dovete pagare voi stessi la fattura, che può superare i 1.500 €. Questa disavventura è capitata a un assicurato di Cagnes-sur-Mer. Ha dato luogo a una sentenza della Corte di cassazione del 19 novembre 2009, che ha stabilito: senza accordo preventivo, niente copertura, anche se la cassa ha svolto male il suo lavoro di informazione. Ma cosa cambia esattamente?
Molti proprietari, inquilini o professionisti dell'immobiliare ignorano che regole molto rigide disciplinano il rimborso delle spese di trasporto sanitario. Eppure, un incidente o una malattia può capitare a chiunque. Se dovete essere trasportati per cure, meglio conoscere le condizioni per non ritrovarvi con un conto salato. Questa decisione della Corte di cassazione è un caso emblematico: ricorda che il diritto al rimborso è soggetto a condizioni legali precise e che l'inadempimento dell'amministrazione al suo dovere di consiglio non può creare un diritto laddove la legge non lo prevede.
In questo articolo, analizzerò questa decisione, vi spiegherò il ragionamento dei giudici e, soprattutto, vi darò consigli concreti per evitare di cadere nella stessa trappola. Nella mia pratica a Grasse e Mont-de-Marsan, ho incontrato casi in cui assicurati hanno dovuto pagare migliaia di euro perché non avevano rispettato la procedura di accordo preventivo. Allora, come reagire? Seguite la guida.
I fatti: una storia come ne capitano ogni giorno
Il Sig. X, proprietario a Cagnes-sur-Mer, nelle Alpi Marittime, necessita di un apparecchio ortopedico. Il suo medico curante gli prescrive un trasporto sanitario per recarsi da un ortoprotesista a Grenoble. La distanza tra le due città supera ampiamente i 150 km. Il medico compila una prescrizione medica di trasporto (modulo Cerfa) ma non spunta la casella «trasporto urgente» e non menziona una richiesta di accordo preventivo. Il Sig. X pensa di essere in regola: ha una prescrizione, si fa trasportare e invia i documenti alla cassa primaria di assicurazione malattia (CPAM) delle Alpi Marittime per farsi rimborsare.
La CPAM rifiuta il rimborso, motivando che il trasporto non era urgente e che non era stata presentata alcuna richiesta di accordo preventivo prima del trasporto. Il Sig. X contesta. Spiega di non essere stato informato di tale obbligo. Riceve dalla CPAM una nota informativa sui trasporti, ma questa non era abbastanza dettagliata, secondo lui. Sostiene che la cassa avrebbe dovuto restituirgli immediatamente la prescrizione medica accompagnata da un modulo vuoto di richiesta di accordo preventivo. Ritiene che la cassa abbia mancato al suo dovere di consiglio.
La vicenda viene portata davanti al tribunale delle questioni di sicurezza sociale (TASS) delle Alpi Marittime, poi davanti alla corte d'appello di Aix-en-Provence. La corte d'appello dà ragione al Sig. X: condanna la CPAM a rimborsare le spese di trasporto, ritenendo che la nota informativa fosse insufficiente e che la cassa avesse mancato al suo dovere di consiglio. Ma la CPAM ricorre in cassazione. La Corte di cassazione cassa la sentenza della corte d'appello. Ricorda che le condizioni di rimborso sono rigorose: in assenza di urgenza e senza accordo preventivo, nessun rimborso è possibile, anche se la cassa ha commesso un errore. L'inadempimento della cassa può dar luogo a un'azione di responsabilità (risarcimento danni), ma non a un rimborso delle spese di trasporto. In breve, il Sig. X ha perso la causa nel merito: avrebbe dovuto richiedere l'accordo prima di partire.
Il ragionamento della giurisdizione — analizzato
La Corte di cassazione si basa sugli articoli R. 332-10, R. 332-10-2 e R. 332-10-3 del Codice della sicurezza sociale (CSS). Questi testi fissano le condizioni di copertura delle spese di trasporto da parte dell'Assicurazione malattia. L'articolo R. 332-10 prevede che il rimborso sia subordinato a una prescrizione medica e, per i trasporti non urgenti di oltre 150 km, a una richiesta di accordo preventivo (autorizzazione preventiva della cassa). L'articolo R. 332-10-2 precisa i casi in cui l'accordo preventivo non è necessario (urgenze, trasporti legati a un ricovero, ecc.). L'articolo R. 332-10-3 riguarda il contenuto della prescrizione e i termini.
Nel caso di specie, la prescrizione non menzionava l'urgenza e il trasporto superava i 150 km. Quindi, l'accordo preventivo era obbligatorio. Il Sig. X non lo aveva richiesto. La corte d'appello aveva aggirato questa regola rimproverando alla CPAM un difetto di informazione. Ma la Corte di cassazione ricorda che il diritto al rimborso è una condizione legale oggettiva, indipendente dal comportamento della cassa. Il mancato rispetto dell'obbligo di informazione da parte della CPAM può comportare un risarcimento danni, ma non può far sorgere un diritto al rimborso laddove la legge non lo prevede. In altre parole, anche se la cassa avesse informato male, il Sig. X non avrebbe diritto al rimborso perché non ha soddisfatto le condizioni legali.
