Entscheidungsreferenz: cc • Nr. 74-11.111 • 1975-11-06 • Entscheidung einsehen →
Stellen Sie sich vor: Sie wohnen in Espalion, im Aveyron, und müssen dringend ins Krankenhaus eingeliefert werden. Ihr Hausarzt überweist Sie an das Centre Hospitalier in Rodez, etwa dreißig Kilometer entfernt. Aber Sie entscheiden sich aus persönlichen Gründen (Nähe eines Angehörigen, Ruf einer Abteilung) dafür, sich in der Pitié-Salpêtrière in Paris behandeln zu lassen. Nach Ihrer Rückkehr erstattet Ihnen die Sozialversicherung die Kosten ... aber nicht den vollen Aufenthaltspreis. Warum? Weil der Haftungstarif des Pariser Krankenhauses wesentlich höher ist als der von Rodez. Die Frage, die sich stellt, ist einfach: Wer muss die Differenz zahlen?
Genau dieses Problem hat der Kassationsgerichtshof in einem Urteil vom 6. November 1975, Az. 74-11.111, entschieden. Diese Entscheidung, die alt erscheinen mag, ist bis heute ein Referenzpunkt für alle Streitigkeiten zwischen Sozialversicherten und Krankenkassen. Sie stellt einen klaren Grundsatz auf: Wenn Sie aus persönlichen Gründen eine teurere Pflegeeinrichtung wählen als die nächstgelegene Einrichtung in Ihrer Nähe, in der Sie angemessene Pflege erhalten können, beteiligt sich die Kasse an den Aufenthaltskosten nur bis zur Höhe des Tarifs dieser letztgenannten Einrichtung.
Woher wissen Sie dann, ob die nächstgelegene Einrichtung tatsächlich in der Lage ist, Sie zu behandeln? Und was tun, wenn Sie der Meinung sind, dass Ihre Behandlung eine entfernte Einrichtung erforderte? Die Antwort lautet: medizinisches Gutachten. Der Kassationsgerichtshof ist der Ansicht, dass die Frage, ob die angemessene Behandlung in der nächstgelegenen Einrichtung hätte durchgeführt werden können, eine medizinische Frage ist, die durch das im Sozialgesetzbuch vorgesehene technische Sachverständigenverfahren geklärt werden muss. Keine willkürliche Entscheidung der Kasse, sondern eine echte medizinische Debatte.
Der Sachverhalt: Eine Geschichte, wie sie jeden Tag passiert
Herr X, Eigentümer eines kleinen Hauses in Espalion, erleidet einen Herzanfall. Sein Hausarzt hält nach einer ersten Untersuchung einen Krankenhausaufenthalt für notwendig. Er empfiehlt ihm das Centre Hospitalier in Rodez, das nächstgelegene öffentliche Krankenhaus. Aber Herr X, dessen Tochter in Paris lebt und im Krankenhaus Pitié-Salpêtrière arbeitet, lässt sich lieber in diesem großen Pariser Zentrum, das für seine Kardiologie bekannt ist, behandeln. Er nimmt den Zug und stellt sich in der Notaufnahme der Pitié vor, wo er acht Tage lang behandelt wird.
Nach seiner Entlassung reicht er seine Rechnungen bei seiner regionalen Mutuelle (Vorgängerin der CPAM) ein. Die Kasse berechnet die Erstattung auf der Grundlage des Haftungstarifs des Centre Hospitalier in Rodez – ein Betrag, der weit unter dem liegt, was die Pitié-Salpêtrière in Rechnung stellt. Herr X legt Widerspruch ein: Seiner Meinung nach erforderte sein Gesundheitszustand einen Krankenhausaufenthalt in Paris, nicht in Rodez. Er ruft die Kommission erster Instanz für Sozialversicherungsstreitigkeiten an, dann das Berufungsgericht von Rodez.
Das Berufungsgericht gibt ihm recht: Es stellt fest, dass die von Herrn X geltend gemachte medizinische Dringlichkeit seinen Krankenhausaufenthalt in Paris und nicht in Bordeaux erforderte (die Entscheidung erwähnt Bordeaux, aber die Argumentation ist übertragbar). Die Kasse legt Revision ein. Der Kassationsgerichtshof hebt das Urteil des Berufungsgerichts auf, mit der Begründung, dass die Tatsacheninstanzen die medizinische Frage nicht durch ein technisches Gutachten geklärt, sondern die Dringlichkeit ohne widersprüchlichen medizinischen Nachweis lediglich behauptet hätten.
Die Argumentation des Gerichts – aufgeschlüsselt
Der Kassationsgerichtshof stützt sich auf zwei Texte des Dekrets Nr. 69-294 vom 31. März 1969 (betreffend die Krankenversicherung der Arbeitnehmer): Artikel 8, der den Grundsatz der Erstattung auf der Grundlage des Tarifs der nächstgelegenen Einrichtung festlegt, und Artikel 13, der vorsieht, dass jede medizinische Streitigkeit einem technischen Gutachten unterzogen werden muss. In klarer Sprache: Wenn Sie ein teureres Krankenhaus als das örtliche wählen, zahlt die Krankenkasse nur den Preis des örtlichen. Und wenn Sie behaupten, dass das örtliche Krankenhaus Sie nicht behandeln konnte, muss ein medizinischer Sachverständiger entscheiden, nicht ein Richter.
Die Richter des Kassationsgerichtshofs entscheiden nicht in der Sache: Sie sagen nicht, ob Herr X recht oder unrecht hatte. Sie sagen, dass das Berufungsgericht einen Rechtsfehler begangen hat, indem es das medizinische Sachverständigenverfahren nicht eingehalten hat. Es handelt sich um ein Aufhebungsurteil wegen Gesetzesverstoßes. Die Entscheidung wird daher an ein anderes Berufungsgericht (in diesem Fall Bordeaux) zurückverwiesen, damit es erneut entscheidet, jedoch nach Anordnung eines medizinischen Gutachtens.
Was Sie sich merken sollten: Der Kassationsgerichtshof zieht eine klare Grenze zwischen dem Recht (dem anwendbaren Tarif) und der medizinischen Tatsache (der Eignung der Einrichtung zur Behandlung). Der Richter kann nicht anstelle der Ärzte entscheiden. Dies ist eine Garantie für die Versicherten: Die Kasse kann auch nicht allein entscheiden, dass das örtliche Krankenhaus ausreichend war. Es bedarf einer unparteiischen medizinischen Stellungnahme.
Diese Entscheidung ist weder eine Kehrtwende noch eine Weiterentwicklung: Sie bestätigt eine ständige Rechtsprechung seit dem Dekret von 1969. Aber sie hat das Verdienst, die Tatsacheninstanzen an ihre Verpflichtung zu erinnern, ein technisches Gutachten einzuholen, sobald eine medizinische Streitigkeit aufgeworfen wird. Seitdem haben viele Urteile diesen Grundsatz aufgegriffen, insbesondere im Bereich der Auslandsbehandlungen oder der Überschreitung von Gebühren.
Was das für Sie konkret bedeutet
Wenn Sie Sozialversicherter sind, merken Sie sich Folgendes: Sie haben das Recht, Ihre Pflegeeinrichtung frei zu wählen, aber diese Wahl kann Kosten verursachen. Wenn Sie sich für eine Privatklinik in Villefranche-de-Rouergue entscheiden, obwohl das öffentliche Krankenhaus in Espalion, 20 km entfernt, die gleiche Behandlung anbieten kann, wird die Krankenkasse nur den Tarif des öffentlichen Krankenhauses übernehmen. Wenn Sie jedoch der Meinung sind, dass Ihre Behandlung eine spezialisierte Einrichtung erforderte, die nicht in der Nähe ist, müssen Sie dies durch ein medizinisches Gutachten belegen. Lassen Sie sich nicht von der Kasse abweisen: Bestehen Sie auf einem Gutachten, wenn Sie der Meinung sind, dass die nächstgelegene Einrichtung nicht geeignet war.
