Decisione di riferimento : cc • N° 71-12.710 • 1973-01-05 • Consulta la decisione →
Immaginate: abitate a Thann, nell'Alto Reno, e dovete sottoporvi a un intervento chirurgico programmato. Perché avete sentito dire che il professor Tizio, a Strasburgo, è il migliore, decidete di farvi ricoverare lì. Il vostro medico curante vi segue in questa scelta. Ma al vostro ritorno, brutta sorpresa: la CPAM (Cassa primaria di assicurazione malattia) vi rimborsa solo sulla base della tariffa dell'ospedale di Mulhouse, pur più vicino. Vi ritrovate con un resto a carico di diverse centinaia di euro. Ingiustizia? Eppure è quanto ha convalidato la Corte di cassazione in una sentenza del 5 gennaio 1973, ancora attuale.
Ma cosa cambia esattamente? Ogni anno, migliaia di assicurati sociali si trovano ad affrontare questa regola poco conosciuta. La scelta dell'istituto di cura non è totalmente libera: se optate per un ospedale più caro e più lontano dell'istituto di riferimento più vicino a casa vostra, la Sicurezza sociale limita la sua partecipazione. La decisione qui analizzata fissa i contorni di questa limitazione, e riguarda sia i pazienti che i medici che li consigliano.
In parole povere, questa sentenza vi riguarda se siete costretti a farvi ricoverare, ma anche se siete proprietari di un immobile che affittate a professionisti sanitari, o se gestite un condominio dove sono organizzate cure a domicilio. Perché la regola va oltre il semplice rimborso: tocca la libertà di scelta del paziente e la ripartizione dei costi tra l'assicurato e la collettività. Decifriamo insieme questa decisione di riferimento.
I fatti: una storia come capita ogni giorno
La causa oppone la cassa primaria di sicurezza sociale di Maubeuge alla famiglia Y. M. Y è domiciliato a Maubeuge, nel Nord. Sua moglie, signora Y, è ricoverata presso il centro ospedaliero universitario di Lille, per cure programmate (non urgenti). Il problema? Esiste un istituto di cura appropriato molto più vicino a Maubeuge, e la sua tariffa di responsabilità (la tariffa base per il rimborso) è inferiore a quella di Lille.
La cassa rifiuta quindi di prendere in carico la totalità delle spese di degenza della signora Y sulla base della tariffa di Lilla. Propone un rimborso limitato alla tariffa dell'istituto più vicino. M. Y contesta: sostiene che la scelta di Lille è stata fatta su consiglio del suo medico curante, e che non si tratta di una scelta di pura convenienza personale. Adisce i tribunali.
La procedura segue il suo corso: prima la commissione di primo grado, poi la corte d'appello, e infine la Corte di cassazione. Il colpo di scena? L'Alta Corte conferma la posizione della cassa, ma precisa che il carattere medico della scelta (era davvero necessario andare a Lille?) deve essere deciso da una perizia tecnica, e non dal giudice. In altre parole, se il medico curante ritiene che l'istituto più vicino non sia adatto, può essere applicata la tariffa dell'istituto scelto, ma a condizione di provarlo.
Nella mia pratica, ho incontrato casi in cui assicurati, pur ben consigliati, si vedevano opporre questo rifiuto. La chiave è spesso nell'informazione preventiva: la cassa deve avvisarvi delle condizioni di rimborso prima della presa in carico. Qui, la Corte di cassazione ricorda che l'assicurato deve essere avvisato al momento della presa in carico, e che dispone di un termine di un mese per contestare e chiedere una perizia medica.
Il ragionamento della giurisdizione — decodificato
La Corte di cassazione si basa sull'articolo 1 bis del decreto n° 62-147 del 5 febbraio 1962, completato dal decreto n° 64-881 del 21 agosto 1964. In termini semplici, questo testo prevede che se un assicurato sociale sceglie, per motivi personali, un istituto di cura la cui tariffa di responsabilità è più elevata di quella dell'istituto pubblico o privato più vicino alla sua residenza, la cassa rimborsa solo sulla base della tariffa di tale istituto più vicino.
Attenzione però: questa scelta include non solo la decisione personale dell'assicurato, ma anche quella fatta su consiglio del suo medico curante, o anche direttamente dal medico a nome del paziente. Quello che pochi sanno è che la regola si applica anche se il medico vi raccomanda un istituto lontano, a meno che quest'ultimo non sia l'unico in grado di fornirvi le cure appropriate.
I giudici operano una distinzione sottile: se la contestazione riguarda il punto se le cure appropriate potessero essere prestate nell'istituto più vicino, si tratta di una difficoltà di ordine medico. Deve quindi essere risolta da una perizia tecnica, e non dal tribunale. Al contrario, se la discussione verte sulla scelta personale (assenza di urgenza, convenienza), il giudice può decidere.
La Corte di cassazione ha quindi una doppia portata: da un lato, convalida il principio della limitazione del rimborso; dall'altro, apre la strada a una contestazione medica, ma con vincoli di termine rigorosi (un mese dalla decisione contestata). Nel caso di specie, la corte d'appello non aveva ordinato una perizia, il che ha giustificato la cassazione. Ma nel merito, il ragionamento conferma la giurisprudenza anteriore: nessuna libertà totale di scelta a spese della collettività.
Cosa cambia per voi — concretamente
Per i pazienti: se prevedete un ricovero programmato, informatevi sull'istituto più vicino al vostro domicilio (ad esempio, l'ospedale di Mulhouse se abitate a Rixheim). Chiedete al vostro medico se tale istituto p
