Décision de référence : cc • N° 92-86.736 • 1993-11-17 • Consulter la décision →
Imaginez la scène : à Capbreton, une propriétaire âgée reçoit chaque jour la visite d'un infirmier pour des soins prescrits par son médecin. Tout semble en règle : la caisse de sécurité sociale a donné son accord préalable, les factures sont envoyées, les remboursements suivent. Mais que se passe-t-il si l'infirmier, au lieu de passer trente minutes auprès d'elle, ne reste que cinq minutes ? Ou pire, s'il facture des visites qu'il n'a jamais effectuées ? C'est exactement la question que la Cour de cassation a tranchée en 1993, et qui reste d'une brûlante actualité, notamment dans le ressort de Mont-de-Marsan, où les professionnels de santé sont nombreux à exercer en libéral.
Chaque propriétaire, locataire ou professionnel de l'immobilier se demande parfois : « L'accord préalable de la Sécu vaut-il permis de tout faire ? » La réponse est non, et cette décision le démontre avec une clarté exemplaire.
Cette décision, rendue par la chambre criminelle de la Cour de cassation le 17 novembre 1993 (n° 92-86.736), concerne un infirmier qui avait obtenu l'entente préalable de la caisse pour des actes paramédicaux, mais qui avait ensuite réduit la durée des prestations ou facturé des actes non réalisés. La Cour a jugé que l'entente préalable ne fait pas obstacle à la qualification de fraude, car celle-ci porte sur des prestations non effectuées, et non sur le principe de la prise en charge. undefined, le feu vert administratif ne donne pas carte blanche pour facturer du vent.
Les faits : une histoire comme il en arrive chaque jour
M. Dedieu est infirmier libéral dans le sud de la France. Comme beaucoup de ses confrères à Parentis-en-Born ou ailleurs, il suit des patients chroniques, souvent âgés, pour des soins de nursing ou des injections. Pour certains actes, la nomenclature des infirmiers exige une entente préalable de la caisse de sécurité sociale : celle-ci doit vérifier que les soins sont médicalement justifiés avant de s'engager à les rembourser. M. Dedieu remplit les formulaires, les envoie, et obtient l'accord pour plusieurs patients. Jusque-là, rien d'anormal.
Mais la caisse, après contrôle, s'aperçoit que les factures ne correspondent pas à la réalité : pour certains patients, M. Dedieu facture des séances de trente minutes alors qu'il ne reste que dix minutes ; pour d'autres, il facture des actes qu'il n'a jamais accomplis. La caisse porte plainte, et M. Dedieu est poursuivi pour fraude ou fausse déclaration en vue d'obtenir des prestations indues, sur le fondement de l'article L. 377-1 de l'ancien Code de la sécurité sociale (aujourd'hui intégré dans le Code de la sécurité sociale et le Code pénal).
Devant le tribunal correctionnel, M. Dedieu invoque un argument de taille : l'entente préalable a été donnée, donc la caisse avait validé le principe des soins. Il ne peut pas y avoir fraude, puisque tout était transparent. Le tribunal le condamne néanmoins. Il fait appel, mais la cour d'appel confirme. Il se pourvoit alors en cassation, soutenant que l'entente préalable exclut la tromperie sur la nature des actes. La Cour de cassation rejette son pourvoi et valide la condamnation.
Le raisonnement de la juridiction — décortiqué
Le cœur du raisonnement tient en une phrase : « Si l'entente préalable de l'organisme de sécurité sociale est une condition nécessaire au remboursement de certains actes médicaux ou paramédicaux, cette circonstance est sans effet sur la réalisation de l'infraction de fraude ou fausse déclaration dès lors que celle-ci porte sur des prestations non effectuées. » undefined, l'entente préalable ne couvre pas l'existence même de la prestation ; elle ne valide que le principe du remboursement si la prestation est effectuée dans les conditions prévues. Si la prestation n'est pas réalisée, ou réalisée partiellement, l'accord préalable ne la rend pas fictive.
La Cour s'appuie sur l'ancien article L. 377-1 du Code de la sécurité sociale, qui punit quiconque se fait rembourser des prestations non effectuées. Elle rappelle que l'infraction est constituée par le seul fait de la fausse déclaration, indépendamment de l'accord préalable. Le fondement légal est clair : la fraude est caractérisée dès lors que la déclaration ne correspond pas à la réalité des soins prodigués. L'entente préalable n'est qu'une formalité administrative, elle ne transforme pas un acte fictif en acte réel.
Ce raisonnement s'inscrit dans une jurisprudence constante : les juges refusent de considérer l'autorisation administrative comme un blanc-seing. undefined, j'ai rencontré des dossiers où des professionnels de santé pensaient qu'après l'accord de la CPAM, ils pouvaient réduire les soins sans conséquence. Grave erreur. La Cour de cassation le rappelle : la confiance de l'organisme n'est pas un permis de frauder. La décision est donc une confirmation, pas une évolution ni un revirement.
Ce que ça change pour vous — concrètement
Pour les propriétaires bailleurs : si vous louez un bien à un professionnel de santé (par exemple, un cabinet infirmier à Parentis-en-Born), cette décision n'a pas d'impact direct sur votre bail. Mais elle illustre un principe général : une autorisation administrative ne vous dispense pas de vérifier la réalité des obligations contractuelles. Si votre locataire vous facture des réparations non effectuées, un accord préalable du syndic ne le protège pas.
Pour les locataires : si vous êtes patient et que vous suspectez une surfacturation de soins à domicile, sachez que l'accord préalable de la caisse ne justifie pas des actes non réalisés. Vous pouvez signaler des anomalies à la CPAM, qui pourra diligenter un contrôle. Exemple chiffré : un infirmier facture 30 séances à 20 € chacune, soit 600 € de remboursement indû. L'accord préalable ne le couvre pas.
Pour les copropriétaires : si un professionnel de santé exerce dans la copropriété (par exemple, un kinésithérapeute), le syndic peut être amené à vérifier les déclarations d'activité. Cette décision rappelle que les autorisations administratives ne sont pas une garantie de bonne foi. En cas de litige sur le règlement de copropriété, l'autorisation préalable de l'assemblée générale ne suffit pas à justifier un usage abusif.
Si vous êtes dans cette situation, vous devez conserver toutes les preuves des prestations réellement effectuées : relevés de présence, témoignages, etc. Le délai de prescription de l'action en répétition de l'indu pour la sécurité sociale est de 3 ans (article L. 133-2 du Code de la sécurité sociale). Les montants en jeu peuvent atteindre plusieurs milliers d'euros pour des séries de soins fictifs.
Quatre conseils pour éviter ce type de litige
- Conservez un registre précis des actes réalisés : pour chaque patient, notez la date, l'heure de début et fin, la nature de l'acte. En cas de contrôle, ce registre fait foi. Ne vous fiez pas à votre seule mémoire.
- Ne facturez jamais un acte non effectué : même si l'entente préalable est accordée, la facturation d'une prestation fictive est une fraude. Si un patient annule, ne facturez pas. Si vous réduisez le temps, facturez le temps réel.
- Vérifiez la nomenclature des actes : certains actes nécessitent une entente préalable, d'autres non. Assurez-vous que la cotation correspond à l'acte réel. Une erreur de cotation peut être requalifiée en fausse déclaration.
- Répondez honnêtement aux contrôles : les caisses peuvent vérifier a posteriori. Si une anomalie est détectée, coopérez et régularisez rapidement. La bonne foi peut atténuer les sanctions, mais pas les annuler.
Approfondissement : jurisprudence connexe et évolutions
Cette décision de 1993 s'inscrit dans une lignée de jurisprudence qui refuse de faire de l'entente préalable un bouclier contre les poursuites pour fraude. On peut citer l'arrêt de la chambre criminelle du 20 janvier 1987 (n° 86-91.046) qui avait déjà jugé que la fausse déclaration sur la nature des actes est punissable même si l'organisme a donné son accord sur le principe. À l'inverse, certaines cours d'appel avaient parfois admis l'argument de l'entente préalable comme élément de bonne foi, mais la Cour de cassation les a systématiquement censurées.
La tendance des tribunaux est donc au renforcement de la lutte contre la fraude sociale. Depuis 1993, les sanctions se sont alourdies : amende pouvant atteindre 5 000 € et peine d'emprisonnement jusqu'à 5 ans (article 313-1 du Code pénal pour l'escroquerie). Pour l'avenir, les caisses utilisent de plus en plus le datamining pour détecter les anomalies de facturation, rendant les contrôles plus efficaces. Cette décision reste donc un avertissement : l'entente préalable ne protège pas contre la réalité des actes.
Questions fréquentes
- Que faire si je découvre que mon infirmier facture des actes non réalisés ? Signalez-le à votre caisse d'assurance maladie (CPAM). Vous pouvez aussi déposer une plainte pénale. Conservez vos relevés de soins et les factures.
- L'entente préalable garantit-elle que les soins sont nécessaires ? Non, elle garantit seulement que, si les soins sont effectués conformément à la prescription, ils seront remboursés. Elle ne préjuge pas de la réalité des actes.
- Puis-je être poursuivi si je suis patient et que je bénéficie de soins fictifs ? Oui, si vous êtes complice. Par exemple, si vous signez une fausse attestation de présence. La complicité de fraude est punissable.
- Quel est le délai pour contester un indu ? La CPAM peut réclamer le remboursement dans les 3 ans suivant le paiement indu. Pour une action pénale, le délai de prescription est de 6 ans à compter de la dernière facturation frauduleuse.
- Un accord préalable peut-il être retiré après coup ? Oui, si la caisse découvre que les conditions n'étaient pas remplies. L'accord est conditionnel à la réalité des prestations.
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