参考判决： cc • N° 92-86.736 • 1993-11-17 • 查看判决 →
想象一下场景：在卡普布雷通（Capbreton），一位年长的女房东每天接受一名护士的探访，进行医生处方的护理。一切似乎合规：社会保障基金已事先同意，发票已寄出，报销也已跟进。但是，如果护士不是花30分钟陪伴她，而只待了5分钟呢？或者更糟的是，他对自己从未进行的探访收费？这正是法国最高法院（Cour de cassation）在1993年裁定的问题，并且至今仍然具有现实意义，特别是在蒙德马桑（Mont-de-Marsan）辖区，那里有许多自由执业的医疗专业人员。
每一位业主、租户或房地产专业人士有时会问：“社保的事先协议是否意味着可以为所欲为？”答案是否定的，而这一判决以清晰的范例证明了这一点。
这项判决由法国最高法院（Cour de cassation）刑事庭于1993年11月17日作出（编号92-86.736），涉及一名护士，他获得了基金对辅助医疗行为的事先协议，但随后减少了服务时间或对未执行的行为收费。最高法院裁定，事先协议并不妨碍欺诈的定性，因为欺诈涉及未提供的服务，而非报销原则本身。换句话说，行政绿灯并不赋予对空收费的自由。
事实：每天都会发生的故事
德迪厄先生（M. Dedieu）是法国南部的一名自由执业护士。像他在帕朗蒂斯昂博恩（Parentis-en-Born）或其他地方的许多同行一样，他为慢性病、通常是老年患者提供护理或注射服务。对于某些行为，护士收费标准要求基金的事先协议：基金必须在承诺报销前核实护理在医学上是必要的。德迪厄先生填写表格，寄出，并获得了几位患者的同意。到目前为止，一切正常。
但基金在检查后发现，发票与现实不符：对于某些患者，德迪厄先生对30分钟的疗程收费，而实际上他只待了10分钟；对于其他患者，他对自己从未执行的行为收费。基金提出申诉，德迪厄先生因欺诈或虚假申报以获取不当福利而被起诉，依据是《社会保障法典》旧版第L. 377-1条（现已并入《社会保障法典》和《刑法典》）。
在刑事法庭上，德迪厄先生提出了一个重要论点：事先协议已经给予，因此基金已经批准了护理原则。不可能存在欺诈，因为一切都是透明的。法庭仍然判处他有罪。他提出上诉，但上诉法院维持原判。于是他向最高法院（Cour de cassation）提出上诉，主张事先协议排除了对行为性质的欺骗。最高法院驳回了他的上诉，维持了定罪。
法院的推理——解析
推理的核心在于一句话：“如果社会保障机构的事先协议是某些医疗或辅助医疗行为报销的必要条件，那么这一情况不影响欺诈或虚假申报犯罪的成立，只要该犯罪涉及未提供的服务。”换句话说，事先协议不涵盖服务本身的存在；它仅验证如果服务按预定条件执行时的报销原则。如果服务未执行或部分执行，事先协议并不能使其变为真实。
最高法院依据《社会保障法典》旧版第L. 377-1条，该条惩罚任何因未提供的服务而获得报销的人。法院提醒，仅虚假申报的事实就构成犯罪，与事先协议无关。法律依据很明确：只要申报与所提供的护理现实不符，欺诈即成立。事先协议只是一个行政手续，它不能将虚构行为变为真实行为。
这一推理符合一贯的判例：法官拒绝将行政授权视为空白支票。在我的实践中，我曾遇到过医疗专业人员以为在获得法国疾病保险基金（CPAM）同意后，他们可以减少护理而无需承担后果。严重错误。最高法院提醒：机构的信任不是欺诈的许可证。因此，这一判决是确认，而非演变或逆转。
这对您意味着什么——具体来说
对于业主房东：如果您将房产出租给医疗专业人员（例如，在帕朗蒂斯昂博恩（Parentis-en-Born）的护理诊所），这一判决对您的租约没有直接影响。但它说明了一个一般原则：行政授权并不免除您核实合同义务真实性的责任。如果您的租户对未执行的维修收费，业主委员会（syndic）的事先协议并不能保护他。
对于租户：如果您是患者，怀疑家庭护理收费过高，请知道基金的事先协议并不能证明未执行的行为是合理的。您可以向法国疾病保险基金（CPAM）报告异常情况，基金将能够进行调查。例如：护士对30次每次20欧元的疗程收费，即600欧元的不当报销。事先协议不能覆盖。
对于共有人：如果医疗专业人员在同一共有物业内执业（例如，一名物理治疗师），业主委员会（syndic）可能需要核实活动申报。这一判决提醒，行政授权并非善意的保证。在共有物业规章争议中，业主大会的事先授权不足以证明滥用行为是合理的。
如果您处于这种情况，您必须保留所有实际执行服务的证据：到场记录、证词等。社会保障机构要求返还不当得利的诉讼时效为3年（《社会保障法典》第L. 133-2条）。涉及的金额可能达到数千欧元，对于一系列虚构护理。
避免此类纠纷的四点建议
- 保存精确的执行行为记录：为每位患者记录日期、开始和结束时间、行为性质。在检查时，该记录具有证据效力。不要仅依赖记忆。
- 切勿对未执行的行为收费：即使事先协议已获批准，对虚构服务收费也是欺诈。如果患者取消，不要收费。如果减少时间，按实际时间收费。
- 核实行为收费标准：某些行为需要事先协议，其他则不需要。确保编码与实际行为相符。错误的编码可能被重新定性为虚假申报。
- 诚实地应对检查：基金可以进行事后检查。如果发现异常，配合并迅速整改。善意可能减轻处罚，但不能免除。
深入探讨：相关判例与演变
这项1993年的判决属于一系列判例的一部分，这些判例拒绝将事先协议作为对抗欺诈诉讼的盾牌。可以引用刑事庭1987年1月20日的判决（编号86-91.046），该判决已经裁定，即使机构已原则上同意，对行为性质的虚假申报仍应受罚。相反，某些上诉法院有时曾接受事先协议作为善意要素，但最高法院（Cour de cassation）始终撤销了这些判决。
因此，法院的趋势是加强打击社会欺诈。自1993年以来，处罚加重：罚款最高可达5,000欧元，监禁最高可达5年（《刑法典》第313-1条关于诈骗罪）。未来，基金越来越多地使用数据挖掘来检测计费异常，使检查更加有效。因此，这一判决仍然是一个警告：事先协议不能保护您免受行为现实的影响。
常见问题
- 如果我发现我的护士对未执行的行为收费，该怎么办？ 向您的疾病保险基金（CPAM）报告。您也可以提起刑事申诉。保留您的护理记录和发票。
- 事先协议是否保证护理是必要的？ 不，它仅保证如果护理按照处方执行，将被报销。它不预设行为的真实性。
- 如果我作为患者享受虚构护理，我会被起诉吗？ 如果您是共犯，是的。例如，如果您签署虚假的到场证明。欺诈共犯应受处罚。
- 质疑不当得利的时效是多久？ 法国疾病保险基金（CPAM）可以在不当支付后3年内要求退款。对于刑事诉讼，时效为自最后一次欺诈计费起6年。
- 事先协议事后可以被撤销吗？ 是的，如果基金发现条件未满足。协议以服务的真实性为条件。
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