Entscheidungsreferenz: cc • Nr. 12-23.361 • 2013-06-20 • Entscheidung einsehen →
Stellen Sie sich vor: Sie wohnen in Alès, im Departement Gard, und eines Abends zwingt Sie ein heftiger Schmerz, die Notaufnahme aufzusuchen. Der Arzt entscheidet nach Untersuchung, Sie dringend in eine spezialisierte Abteilung nach Lyon zu verlegen, über 300 Kilometer entfernt. Sie werden stationär aufgenommen, operiert und dann mit dem Krankenwagen nach Hause gebracht. Einige Wochen später fordert die CPAM die Erstattung des Transports über 150 Kilometer hinaus mit der Begründung, die Entfernung sei übermäßig gewesen. Eine absurde Situation, nicht wahr? Genau diese hat der Kassationsgerichtshof im Jahr 2013 in einem richtungsweisenden Urteil entschieden.
Viele Patienten wissen nicht, dass im Rahmen einer dringenden Krankenhauseinweisung die Transportkosten zwischen Wohnort und Behandlungseinrichtung vollständig erstattet werden, ohne Kilometerbegrenzung und ohne dass eine vorherige Zustimmung der Krankenkasse erforderlich ist. Diese Entscheidung wurde am 20. Juni 2013 vom Kassationsgerichtshof (Nr. 12-23.361) getroffen und schützt Versicherte vor oft ungerechtfertigten Ablehnungen der Kostenübernahme.
Was genau umfasst dieser Begriff der Dringlichkeit? Wie können Sie Ihre Rechte geltend machen, wenn Sie in dieser Situation sind? Und welche Fallstricke gilt es zu vermeiden? In diesem Artikel erkläre ich Ihnen alles, gestützt auf meine Erfahrung in der Kanzlei in Nîmes, wo ich regelmäßig Patienten aus Saint-Gilles, Alès oder Montpellier begleite, die mit Ablehnungen der Erstattung durch die CPAM konfrontiert sind.
Der Sachverhalt: eine Geschichte, wie sie täglich vorkommt
Herr X, ein in Le Creusot (Saône-et-Loire) wohnhafter Versicherter, erlitt am 17. März 2011 einen Herzinfarkt. Nach der Erstversorgung durch den örtlichen Notdienst entschied der verschreibende Arzt, dass sein Zustand eine sofortige Krankenhauseinweisung in eine spezialisierte Einrichtung in Lyon erforderte, die mehr als 150 Kilometer entfernt ist. Herr X wurde daher mit dem Krankenwagen in die Klinik La Sauvegarde in Lyon gebracht, wo er noch am selben Tag operiert wurde.
Nach seinem Krankenhausaufenthalt beantragte Herr X bei der CPAM die Erstattung seiner Transportkosten für Hin- und Rückfahrt, also mehrere hundert Euro. Die Kasse übernahm nur die Hinfahrt mit der Begründung, die Rückfahrt überschreite die gesetzliche Entfernung von 150 km und sei medizinisch nicht gerechtfertigt. Herr X focht diese Entscheidung vor dem Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) und dann vor dem Berufungsgericht an, das ihm Recht gab. Die CPAM legte daraufhin Kassation ein.
Die Tatsachenrichter befanden, dass eine dringende Krankenhauseinweisung, die von der vorherigen Zustimmung befreit ist, jede nachträgliche Kontrolle der Kasse über die Wahl der Einrichtung ausschließt. Mit anderen Worten: Sobald der verschreibende Arzt die dringende Einweisung und die Zieleinrichtung festgelegt hat, kann die CPAM weder die medizinische Notwendigkeit des Transports in Frage stellen noch die Erstattung auf eine maximale Entfernung begrenzen.
Die Argumentation des Gerichts — aufgeschlüsselt
Der Kassationsgerichtshof wies die Revision der CPAM zurück und bestätigte das Urteil des Berufungsgerichts. Seine Argumentation stützt sich auf Artikel L. 322-5 des Sozialgesetzbuchs (der die Bedingungen für die Kostenübernahme von Krankentransporten festlegt) und auf Artikel R. 322-10-1 (der vorsieht, dass dringende Transporte ohne vorherige Zustimmung erstattet werden). Kurz gesagt: Der Gesetzgeber wollte Patienten in Notsituationen schützen: Der verschreibende Arzt muss den Patienten in die am besten geeignete Einrichtung überweisen können, ohne sich um administrative Entfernungsbeschränkungen kümmern zu müssen.
Die Richter betonten, dass die CPAM im Rahmen einer dringenden Krankenhauseinweisung keine nachträgliche Kontrolle über die Wahl der Einrichtung ausüben kann, da dies die Beurteilung des Arztes in Frage stellen würde. Vorsicht jedoch: Diese Befreiung von der Kontrolle gilt nur, wenn die Dringlichkeit medizinisch festgestellt wurde und die Einweisung tatsächlich stattfand. Wenn die CPAM der Ansicht ist, dass die Dringlichkeit vorgetäuscht war, kann sie die Erstattung verweigern, muss dies aber dann beweisen.
Diese Entscheidung fügt sich in eine ständige Rechtsprechung des Kassationsgerichtshofs ein, die darauf abzielt, Versicherte vor missbräuchlichen Ablehnungen zu schützen. In meiner Praxis bin ich auf Fälle gestoßen, in denen die CPAM die Erstattung eines dringenden Transports mit der Begründung verweigerte, der Versicherte hätte näher an seinem Wohnort stationär behandelt werden können. Aber das Gesetz verlangt dies nicht: Es zählen nur die medizinischen Notwendigkeiten.
Was das für Sie konkret ändert
Für Eigentümer, Mieter oder einfache Versicherte bedeutet diese Entscheidung, dass Sie dringend in jede Einrichtung in Frankreich transportiert werden können, ohne Entfernungsbegrenzung, und dass die Transportkosten (Hin- und Rückfahrt) von der CPAM vollständig erstattet werden müssen. Konkret: Wenn Sie in Saint-Gilles wohnen und der Arzt eine dringende Krankenhauseinweisung nach Montpellier (40 km) oder Marseille (120 km) verordnet, wird der Transport übernommen. Aber selbst wenn der Arzt Sie nach Lyon (300 km) schickt, ist die Erstattung vollständig.
Achtung jedoch: Die Erstattung deckt nur den medizinischen Transport (Krankenwagen, VSL). Wenn Sie Ihr eigenes Fahrzeug nutzen, werden nur die Kilometerkosten auf der Grundlage eines Pauschaltarifs erstattet. Außerdem muss die Dringlichkeit ordnungsgemäß von einem Arzt festgestellt werden (ärztliche Verordnung). Ohne Verordnung kann die CPAM ablehnen.
Wenn Sie in dieser Situation sind, müssen Sie alle Belege aufbewahren: ärztliche Verordnung, Transportrechnung, Einweisungsbescheinigung. Im Falle einer Ablehnung können Sie innerhalb von zwei Monaten die Commission de recours amiable (CRA) der CPAM anrufen und anschließend das Tribunal judiciaire (Pôle social) anrufen.
