Decisione di riferimento: cc • N° 74-11.111 • 1975-11-06 • Consulta la decisione →
Immaginate: abitate a Espalion, nell'Aveyron, e dovete essere ricoverato d'urgenza. Il vostro medico curante vi indirizza all'ospedale di Rodez, situato a una trentina di chilometri. Ma voi, per motivi personali (vicinanza di un parente, reputazione di un reparto), decidete di farvi curare alla Pitié-Salpêtrière a Parigi. Al vostro ritorno, la Sécurité sociale vi rimborsa... ma non l'intero importo delle spese di degenza. Perché? Perché la tariffa di responsabilità dell'ospedale parigino è molto superiore a quella di Rodez. La domanda che sorge è semplice: chi deve pagare la differenza?
È esattamente il problema che ha risolto la Corte di cassazione con una sentenza del 6 novembre 1975, emessa con il numero 74-11.111. Questa decisione, che può sembrare antica, rimane ancora oggi un punto di riferimento per tutte le controversie tra assicurati sociali e casse di assicurazione malattia. Stabilisce un principio chiaro: quando scegliete, per comodità personali, un istituto di cura più costoso dell'istituto più vicino al vostro domicilio dove potete ricevere cure appropriate, la cassa partecipa alle spese di degenza solo nei limiti della tariffa di quest'ultimo istituto.
Ma allora, come sapere se l'istituto più vicino è realmente in grado di curarvi? E cosa fare se ritenete che le vostre cure necessitassero di un istituto lontano? La risposta è in una parola: perizia medica. La Corte di cassazione ritiene che la questione se le cure appropriate potessero essere fornite nell'istituto più vicino sia una difficoltà di ordine medico, che deve essere risolta mediante la procedura di perizia tecnica prevista dal codice della Sécurité sociale. Nessuna decisione arbitraria della cassa, ma un vero dibattito medico.
I fatti: una storia come ne capitano ogni giorno
Il signor X, proprietario di una piccola casa a Espalion, è vittima di un malore cardiaco. Il suo medico di base, dopo un primo esame, ritiene necessario un ricovero. Gli raccomanda l'ospedale di Rodez, istituto pubblico più vicino al suo domicilio. Ma il signor X, la cui figlia abita a Parigi e lavora all'ospedale della Pitié-Salpêtrière, preferisce farsi ricoverare in questo grande centro parigino, rinomato per la cardiologia. Prende quindi il treno e si presenta al pronto soccorso della Pitié, dove viene preso in carico per otto giorni.
All'uscita, trasmette le sue fatture alla cassa mutua regionale (antenata della CPAM). La cassa calcola il rimborso sulla base della tariffa di responsabilità applicabile all'ospedale di Rodez — cioè un importo molto inferiore a quello fatturato dalla Pitié-Salpêtrière. Il signor X contesta: secondo lui, il suo stato di salute richiedeva un ricovero a Parigi, e non a Rodez. Adisce la commissione di primo grado del contenzioso della Sécurité sociale, poi la corte d'appello di Rodez.
La corte d'appello gli dà ragione: ritiene che l'urgenza medica invocata dal signor X imponesse il suo ricovero a Parigi piuttosto che a Bordeaux (la decisione menziona Bordeaux, ma il ragionamento è trasponibile). La cassa ricorre in cassazione. La Corte di cassazione annulla la sentenza della corte d'appello, con la motivazione che i giudici di merito non hanno risolto la questione medica tramite la perizia tecnica, ma si sono limitati ad affermare l'urgenza senza prova medica contraddittoria.
Il ragionamento della giurisdizione — analizzato
La Corte di cassazione si basa su due testi del decreto n° 69-294 del 31 marzo 1969 (relativo all'assicurazione malattia dei lavoratori dipendenti): l'articolo 8, che fissa il principio del rimborso sulla base della tariffa dell'istituto più vicino, e l'articolo 13, che prevede che ogni contestazione di ordine medico debba essere sottoposta a una perizia tecnica. In parole povere: se scegliete un ospedale più caro di quello del posto, la Sécu paga solo il prezzo del posto. E se sostenete che il posto non poteva curarvi, è un medico esperto che deve decidere, non un giudice.
I giudici della Corte di cassazione non si pronunciano sul merito: non dicono se il signor X avesse ragione o torto. Dicono che la corte d'appello ha commesso un errore di diritto non rispettando la procedura di perizia medica. È una sentenza di cassazione per violazione di legge. La decisione viene quindi rinviata a un'altra corte d'appello (Bordeaux, in questo caso) affinché si pronunci nuovamente, ma dopo aver ordinato una perizia medica.
Cosa bisogna ricordare: la Corte di cassazione traccia una linea chiara tra il diritto (la tariffa applicabile) e il fatto medico (l'idoneità dell'istituto a curare). Il giudice non può decidere al posto dei medici. È una garanzia per gli assicurati: la cassa non può nemmeno decidere da sola che l'ospedale locale fosse sufficiente. È necessario un parere medico imparziale.
Questa decisione non è né un revirement, né un'evoluzione: conferma una giurisprudenza costante dal decreto del 1969. Ma ha il merito di ricordare alle giurisdizioni di merito il loro obbligo di ricorrere alla perizia tecnica non appena viene sollevata una contestazione medica. Da allora, numerose sentenze hanno ripreso questo principio, in particolare nel contenzioso delle cure all'estero o dei superamenti degli onorari.
Cosa cambia per voi — concretamente
Se siete un assicurato sociale, ricordate questo: avete il diritto di scegliere liberamente il vostro istituto di cura, ma questa scelta può avere un costo. Se optate per una clinica privata a Villefranche-de-Rouergue mentre l'ospedale pubblico di Espalion, a 20 km, può
