Decisione di riferimento : cc • N° 12-23.361 • 2013-06-20 • Consulta la decisione →
Immaginate: abitate ad Alès, nel Gard, e una sera un dolore violento vi costringe a recarvi al pronto soccorso. Il medico, dopo l'esame, decide di trasferirvi d'urgenza verso un servizio specializzato a Lione, a più di 300 chilometri. Venite ricoverati, operati, e poi tornati a casa in ambulanza. Qualche settimana dopo, la CPAM vi chiede il rimborso del trasporto oltre i 150 chilometri, con il pretesto che la distanza era eccessiva. Una situazione assurda, no? È esattamente quella che la Corte di cassazione ha deciso nel 2013, con una sentenza che ora fa giurisprudenza.
Molti pazienti ignorano che, nell'ambito di un ricovero d'urgenza, le spese di trasporto tra il domicilio e la struttura sanitaria sono integralmente rimborsate, senza limite chilometrico, e senza che sia necessario un accordo preventivo della cassa di assicurazione malattia. Questa decisione è stata resa il 20 giugno 2013 dalla Corte di cassazione (n° 12-23.361), e protegge gli assicurati da rifiuti di presa in carico spesso ingiustificati.
Ma cosa copre esattamente questa nozione di urgenza? Come far valere i vostri diritti se vi trovate in questa situazione? E quali sono le insidie da evitare? In questo articolo vi spiego tutto, basandomi sulla mia esperienza di studio a Nîmes, dove accompagno regolarmente pazienti di Saint-Gilles, Alès o Montpellier che si trovano ad affrontare rifiuti di rimborso della CPAM.
I fatti: una storia come ne capitano ogni giorno
Il Sig. X, un assicurato domiciliato a Le Creusot (Saône-et-Loire), è stato vittima di un infarto il 17 marzo 2011. Preso in carico dal pronto soccorso locale, il medico prescrittore ha ritenuto che il suo stato necessitasse di un ricovero immediato in una struttura specializzata a Lione, distante più di 150 chilometri. Il Sig. X è stato quindi trasportato in ambulanza alla clinica de la Sauvegarde a Lione, dove è stato operato il giorno stesso.
Dopo il ricovero, il Sig. X ha chiesto alla CPAM il rimborso delle spese di trasporto, andata e ritorno, per diverse centinaia di euro. La cassa ha accettato di prendere in carico solo il viaggio di andata, ritenendo che il ritorno eccedesse la distanza regolamentare di 150 km e non fosse medicalmente giustificato. Il Sig. X ha contestato questa decisione dinanzi al tribunale delle assicurazioni sociali (TASS), poi dinanzi alla corte d'appello, che gli ha dato ragione. La CPAM ha quindi proposto ricorso in cassazione.
I giudici di merito hanno considerato che il ricovero d'urgenza, esente da accordo preventivo, esclude qualsiasi controllo a posteriori della cassa sulla scelta della struttura. In altre parole, dal momento che il medico prescrittore ha deciso il ricovero d'urgenza e la struttura di destinazione, la CPAM non può rimettere in discussione la necessità medica del trasporto, né limitare il rimborso a una distanza massima.
Il ragionamento della giurisdizione — analizzato
La Corte di cassazione ha respinto il ricorso della CPAM e confermato la sentenza della corte d'appello. Il suo ragionamento si basa sull'articolo L. 322-5 del Codice della sicurezza sociale (che fissa le condizioni di presa in carico dei trasporti sanitari) e sull'articolo R. 322-10-1 (che prevede che i trasporti d'urgenza siano rimborsati senza accordo preventivo). In chiaro, il legislatore ha inteso proteggere i pazienti in situazione di urgenza: il medico prescrittore deve poter orientare il paziente verso la struttura più adatta, senza preoccuparsi dei vincoli amministrativi di distanza.
I magistrati hanno sottolineato che, nell'ambito di un ricovero d'urgenza, la CPAM non può esercitare un controllo a posteriori sulla scelta della struttura, poiché ciò equivarrebbe a rimettere in discussione la valutazione del medico. Attenzione però: questa esenzione dal controllo vale solo se l'urgenza è medicalmente constatata e se il ricovero è effettivamente avvenuto. Se la CPAM ritiene che l'urgenza fosse fittizia, può rifiutare il rimborso, ma deve allora provarlo.
Questa decisione si inserisce in una giurisprudenza costante della Corte di cassazione, che tende a proteggere gli assicurati da rifiuti abusivi. Nella mia pratica, ho incontrato casi in cui la CPAM rifiutava di rimborsare un trasporto d'urgenza con il pretesto che l'assicurato avrebbe potuto essere ricoverato più vicino al suo domicilio. Ma la legge non lo richiede: contano solo le necessità mediche.
Cosa cambia per voi — concretamente
Per i proprietari, gli inquilini o i semplici assicurati, questa decisione significa che potete essere trasportati d'urgenza verso qualsiasi struttura in Francia, senza limite di distanza, e che le spese di trasporto (andata e ritorno) devono essere integralmente rimborsate dalla CPAM. Concretamente, se abitate a Saint-Gilles e il medico prescrive un ricovero d'urgenza a Montpellier (40 km) o a Marsiglia (120 km), il trasporto è preso in carico. Ma anche se il medico vi invia a Lione (300 km), il rimborso è totale.
Attenzione però: il rimborso copre solo il trasporto medicalizzato (ambulanza, VSL). Se utilizzate il vostro veicolo personale, vengono rimborsate solo le spese chilometriche, sulla base di una tariffa forfettaria. Inoltre, l'urgenza deve essere debitamente constatata da un medico (prescrizione medica). In assenza di prescrizione, la CPAM può rifiutare.
Se vi trovate in questa situazione, dovete conservare tutti i documenti giustificativi: prescrizione medica, fattura di trasporto, bollettino di ricovero. In caso di rifiuto, potete adire la commissione di ricorso amichevole (CRA) della CPAM entro due mesi, e poi il tribunale giudiziario (Pôle
